探索中国医疗体制改革的补充方案
建设中国特色的社区健康管理服务体系
陆家嘴街道家门口健康管理服务已完成了“社区卫生服务中心——家庭医生诊所——健康小屋——家庭”健康服务链的打造。
工作目标：
1、建立社区健康管理服务模式：建立社区健康管理服务体系，以及标准模式
2、健康管理与医疗服务联动：看病不难，人们在健康方面没有后顾之忧
3、健康管理与居家养护联动：促进在社区完成康复
4、居民健康素养的养成：人人成为自己的健康管理师
5、促进医学科技发展与应用：无创的检测和康复设备研发、整合
6、开展健康管理员的职业培训：在上海增加5000个社区健康管理员的就业岗位
一、加强社区健康管理服务是建设健康中国的基础
1、目前中国健康管理的重心仍集中在医院领域
经过多年的医疗体制改革和建设，我国已经形成了基本医疗保障体系，但是，我们也感到当前还有许多问题有待进一步解决。尽管我们的改革重心都围绕医院，但群众还有 “看病难、看病贵”的突出问题。当前的医疗机制仍然侧重于院内的治疗和康复，缺乏有效的技术手段持续跟踪正常生活环境下个人的健康发展状况或院外康复情况，并及时采取恰当的健康干预措施。从个人健康关注的角度来看，需考虑纳入院外监护、保健环节，从而和院内治疗形成良性闭环。
我们不难发现“看病难”的问题的关键是看病“太方便”和疾病预防前置环节的缺失。“看病贵”有许多原因，但其背后是“病”的发生和人们对“病”的恐惧，假如我们有完善的疾病预防体系和健康管理及监测体系，人们对自己的健康情况了若指掌，并对疾病知识有一定的认知，那么人们就会坦然面对疾病的发生。
2、社区健康管理缺乏顶层设计
当前，我们健康维护的机制是，当一个人生了病，他进入医疗体系，当他出了医院，以及面对那些没有生病去医院的人，却没有一个管理服务的体系。这就是我们健康管理的顶层设计缺失。我们把主要的注意力都集中在了“治病”上，而不是健康维护上。
健康管理是以预防和控制疾病发生与发展，降低医疗费用，提高生命质量为目的，针对个体及群体生活方式相关的健康危险因素，通过系统的检测、评估、干预等手段持续加以改善的过程和方法。
每个人都会经历从健康到疾病的发展过程。一般来说，是从健康到低危险状态，再高危险状态，然后发生早期病变，出现临床症状，最后形成疾病。这个过程可以很长，往往需要几年到十几年，甚至几十年的时间。而且和人们的遗传因素、社会和自然环境因素、医疗条件以及个人的生活方式等因素都有高度的相关性。其间变化的过程多也不易察觉。但是，健康管理通过系统检测和评估可能发生疾病的危险因素，帮助人们在疾病形成之前进行有针对性的预防性干预，可以成功地阻断、延缓、甚至逆转疾病的发生和发展进程，实现维护健康的目的。
因此，我们需要建设社区健康管理服务体系。
3、健康中国建设对社区健康管理提出新要求
习近平总书记在2016全国卫生与健康大会上指出，健康，民族昌盛和国家富强的重要标志，广大人民群众的共同追求。推进健康中国建设，要坚持中国特色卫生与健康发展道路，要以为人民群众提供全生命周期的卫生与健康服务为目标，要营造良好的健康环境，要深化医改。从加强重大疾病防控，到维护少年儿童健康，从重视妇幼、老年人、残疾人、流动人口等重点人群健康，到倡导健康文明的生活方式、做好心理健康服务，都要求我们树立大卫生、大健康理念，坚持防治结合、联防联控、群防群控，才能使健康服务贯穿全程、惠及全民。
所以，健康中国建设要求我们一方面根据党的十八届三中全会就医改作出顶层设计和任务部署的要求，着力推进制度建设，在分级诊疗制度、现代医院管理制度、全民医保制度、药品供应保障制度、综合监管制度5项基本医疗卫生制度建设上取得突破，并着力推动中医药振兴发展。另一方面，要加强疾病治疗前端的健康管理工作。
二、如何建设社区健康管理服务体系
1、建设目标
让每个人都掌握自己的身体健康状况；让每个人都了解疾病的知识。以人为中心打造社区健康管理服务平台，满足健康咨询、疾病预检、24小时相关体征监测及数据采集，实现健康指数分析、评估、预报，慢性病管理与干预，远程监测。
2、建设内容
（1）以健康档案为基础，建设健康咨询服务网络体系和健康监测分析体系
实现居家健康管理、全科医学与IT技术的整合，为社区居民健康保健提供全程动态管理，使健康服务管理规范化、科学化、人性化。
1）培训专业工作人员：健康管理员（可以定位为家庭医生的助理）；
2） 新设健康管理服务场所：健康管理服务站；
3） 建设健康管理服务体系、健康咨询服务网络体系、健康监测分析和慢性病预防监测体系；
4）建立一套能够满足社区居民健康需求的有效、方便、综合、连续的健康档案体系（该体系是现有健康档案管理系统的补充），应用信息化技术建设健康信息库，系统整合健康档案。
（2）建设“医院——社区——家庭”健康照护广域服务的一体化管理体系
构建以社区居民为中心的跨机构协作的全流程健康医疗服务体系，实现“市、区、社区或镇、小区或村、家庭”五级联动管理服务，使医疗服务更便捷、更及时、更准确。并且，满足医院远程会诊、居民远程咨询的需求，实现医务专家配置缺乏的地区能得到上级对口专家的远程会诊支持。以及满足疾病预防、日常健康教育、出院康复和家庭自助服务的健康管理需求。
1） 以重点人群的康复为核心，侧重于日常康复治疗和管理；
2） 服务于各级医疗机构，通过视频、音频、智能移动设备等互动终端将市、区、社区或镇、小区或村、家庭等终端用户（家庭，企业，养老院，健康地产等）有机地联系在一起。打造成为一个集会诊、陪同服务、咨询、康复指导、视频、语音于一身的综合服务协调体系；
3）医院提供咨询、会诊、问询、康复、培训、教育等全方面医疗服务，通过系统搭建的协助平台向周边居民区辐射，提高全市医疗健康水平；
4）居家老人关爱服务，通过社区家庭医生和当地居民进行签约，为老人定期进行健康体检，关注老人生活起居；并为部分家庭和独居老人配备一键式呼叫仪，直接和社区医院和医生进行连接，对于老人的突发事件进行及时救助。
逻辑图
（3）建立社区服务一体化“天、地、人”立体网络服务体系
“天”：建立科技信息化服务网络体系。以健康档案为基础，建设健康咨询服务网络系统、健康监测分析系统和辅助家庭医生系统等信息化管理平台。以区域健康信息库为数据服务中心，以社区“健康管理服务站”为数据采集点，以社区卫生服务中心为数据服务分中心，采用多种网络结构，逐步实现全区域健康档案的信息共享。力求使该服务渗透到社区每一个角落，让居民群众享受到连续性、综合性、协调性的健康照顾。
“地”：机构服务网络建设。包括社区服务中心、养老机构、社区老年学校、居民区活动室，以及整合社区内的服务网点。依托社区卫生服务中心，在社区建设健康管理服务中心；在居民区利用活动室空间，建设健康管理服务站或健康小屋。“健康管理服务站”负责居民健康生活信息和身体素质信息档案的建立和健康信息库的维护，实行动态管理；制定标准，整合社会市场资源，在家庭部署健康生活的检测终端。
“人”：服务人员网络建设。包括社区生活服务中心服务队、居民区自治互助志愿者、专业社会组织服务者、纯市场化服务提供方等四方服务人员构建网络体系。通过自治培育，支持小区组建社区健康管理小组，辅助家庭医生工作；培训社区健康管理师，可以定位为家庭医生的助理，为有需要的家庭提供健康指导服务。
社区健康管理服务体系综述图
三、陆家嘴社区的实践
陆家嘴街道推出“健康系统”工程建设，力争用2年时间实现双一百目标
双一百目标：社区健康管理覆盖率100%，社区家庭医生签约率100%
“健康系统”工程建设内容包括，建立社区健康管理服务模式、健康管理与医疗服务联动、健康管理与居家养护联动、居民健康素养养成、促进医学科技发展与应用、开展健康管理员的职业培训，力争用2年时间形成标杆和标准，实现慢性病社区康复率80%以上、社区医保费用总支出率下降10%以上和社区人均预期寿命增长5岁的理想目标。
1、推出了“1+1+1+X” 社区健康管理工作法
“1+1+1+X”是指每个居民区都应拥有1位社区健康管理员，建有1个健康小屋，培育1支居民健康自治小组，X是指整合各医院资源和各类健康科技服务应用产品。
一是，在居民区活动室内建设健康小屋（对空间不足者，则建立健康角）定期开展活动。健康小屋设备配备，如血压仪、血糖仪、血氧仪、身高、体重秤、能量呼吸机、无创信息能量体检设备等，并做好设备登记及管理。
二是，在各居民区配置社区健康管理员，主要负责健康小屋运维，定期在健康小屋为居民进行身体基本监测等。做好各应用系统的运维工作，联系医院资源。走访居民区家庭，将有健康风险的居民情况，及时反馈该小区的家庭医生知晓。配合社区卫生服务中心家庭医生做好健康档案建立工作，整理每位居民除基本信息以外的其他相关信息，如健康状况和疾病家族史等。
三是，在居民区内组织培育健康自治小组，开展居民互助式健康管理工作，开展对高血压、糖尿病等慢性病管理。健康管理师组织对自治小组的培训活动。
四是，组织开展健康宣教活动。以健康小屋为支撑点，每周定时定点在居民区活动室进行健康宣教活动，邀请医生、专业健康领域老师开设讲座，组织居民健康领域的活动等。配合开展好65岁以上老人体检、育龄妇女体检、幼儿预防接种等宣传工作。
五是，为居民提供康复指导。整合医院资源，对于已患有疾病需要康复的居民（如：中风后遗症等）予以饮食、运动及生活方面的指导。对于住院治疗的居民走访慰问，与其家属形成有效联动，给予关怀。
目前，依托社会组织开设四期健康管理培训班，共有32位健康管理员已进驻居民区。并依托街道自治金和社区公益基金会，培育小区健康管理自治小组，建设健康小屋，开展培训及健康管理指导工作，并与社区卫生服务中心家庭医生小区服务制度相结合。目前，陆家嘴每个小区都成立了健康自治小组。
2、2018年5月，陆家嘴社区发布“健康小屋”建设标准（1.0版）
列出服务清单、设备清单、规范清单、资源清单。提出三大类18项服务，如健康监测、健康咨询、档案管理、家庭医生签约、健康自治小组培育、健康科普宣教、各类慢性病管理及辅助配药、走访探病、上门服务、呼叫平台派单、特殊调理、服务预约、远程问诊等，其中陪医服务、专车服务也正在筹备中。
目前，陆家嘴社区已建成32个健康小屋，培养32名健康管理员，提供32个就业岗位，建设3个专家工作站，开发整合10项无创高科技和信息化产品。
自2017年12月27日，陆家嘴开展家门口健康管理服务试点建设以来，半年内，培养了32位社区健康管理员，提供专职服务就业岗位，实现居民区的全覆盖。自主开发了社区健康管理服务平台和社区服务一体化平台，以社区服务中心为枢纽，家门口服务为落脚点，融合呼叫中心的派单机制，形成了立体服务体系。引进专家教授，建设了“生命健康管理与服务”专家工作站、“生物色彩波科技应用”专家工作站、“信息能量医学”专家工作站，开展培训及技术应用指导工作。引进整合便捷式体检箱、信息化管理平台、中医四诊仪设备、孝信通、智能睡眠监测仪、生物色彩波淋巴调理器（柔拉）、全维云无创信息能量检测仪、DRS眼底检测仪、生物能量呼吸机、呼吸训练智能球等10项无创高科技和信息化产品。目前正在筹建俞梦孙院士专家工作站，落地建设全国首个4P卫生健康服务模式，即预防性（Preemp-tive）、预测性（Predictive）、个体化（Personalized）和参与性（Participatory），体现以人为主体，凸显社区健康管理预防为上、针对性预测健康风险、家庭医生个体化诊疗服务、全民参与健康自治管理等四要素。
3、搭建大病救助互助保障的众保平台，实现看大病几乎不要花费的理想
2016年3月，陆家嘴智慧社区项目办正式与抗癌公社共建，探索拓展“众保模式”网络互助平台。众保是一种基于 “人人为我，我为人人”理念设计的互助保障模式，相对于通常意义的“互助基金”，众保组织的金融属性更低，其概念为“基于互联网的小额互保”。
凡参与抗癌公社社员（注册后经观察期转正式社员），如果患大病，公社以社员均摊的形式帮助筹集医疗费。
以小额互保为模式，以抱团抗大病为目的，以保证参与者在患大病的时候有足够的资金接受治疗和继续生活。通过社会参与的方式，让一些身患绝症的人们得到更好的救治。在国家医保之外还能得到公社5—35万元的帮助，普通人也能从容应对大病。
目前抗癌公社参与人数已经超过170万，赔付疾病除癌症外还包括其他29种大病以及身故保额等。
四、建设社区健康管理服务体系的价值
1、健康管理系统可以为个人保健、健康监控等服务提供帮助
健康管理是对个人或人群的健康危险因素进行全面管理的过程。其宗旨是调动个人、集体和社会的积极性，有效地利用有限的资源来达到最大的健康效果。健康管理系统通过所收集的大量的个人健康信息，分析建立生活方式、环境、遗传等危险因素与健康状态之间的量化关系，预测个人在一定时间内发生某种特定疾病或因为某种特定疾病导致死亡的可能性，并据此按人群的需求提供有针对性的控制与干预，以帮助政府、企业、保险公司和个人，用最少的成本达到最大的健康效果。
通过信息互联的健康与医疗设备构成的网络，各种疾病患者就能够与他们的医生共享医疗数据信息；子女能够远程查看居住在异地的父母的情况，主动帮助他们在家中进行安全的健康管理；关注饮食与体形的人们也可以通过互联网与健身顾问共享其体重与锻炼数据。
2、降低医疗费用的开支，减少被管理者的健康危险因素
健康管理不仅是一套方法，更是一套完善、周密的程序。其具体内容是：社区人群健康生活状态监测、慢性病监测随访以及健康档案的管理。跟踪、评价健康管理情况，记录各项理化指标及其变化趋势。根据运动、膳食、平衡原则提供个体化的运动和膳食分析处方。
通过健康管理能达到以下目的：一学，学会一套自我管理和日常保健的方法；二改，改变不合理的饮食习惯和不良的生活方式；三减，减少用药量、住院费、医疗费；四降，降血脂、降血糖、降血压、降体重，即降低慢性病风险因素。
3、远程服务可提升全民健康水平
通过建立一个可互操作的个人远程医疗解决方案，帮助人们或医疗服务机构更好地管理个人健康和保持连续性。
远程健康管理服务可以帮助提高社区医疗水平，让社区医疗更加方便实用。智能医疗系统可通过与医生进行视频，一些老患者也可以通过网上复诊不用经常跑医院。远程诊断是物联网技术在医疗方面的重要应用，远程诊断技术的实现，可使病人到就近的社区医院就诊，通过设备将诊断信息传给大型医院。由大型医院的医生作出诊断后，将诊断的情况回复给病人。通过远程诊断，病人在家即可就诊。
五、区级平台覆盖的设想
优化工作机制，构建全区社区健康管理服务体系。
1、实施主体
实施主体：建议参照陆家嘴金融城发展局（有限公司）模式，建立浦东社区健康管理服务局（有限公司），局长设公务员编制，其他工作人员均按公司运作模式招募。
业务指导：街道办事处及镇政府分管社区服务部门及卫计委下辖的社区卫生服务中心。
网点布局：在每个街镇设立社区健康管理服务中心，可以与原街镇社区服务中心融合，也可以单独建设。
2、经费来源
（1）财政支出：一是对于参与社区健康管理的市民，均享有每人每年50至100元的免费服务；二是对浦东社区健康管理服务局（有限公司）初期成立的开办费。
（2）市场运作：后期浦东社区健康管理服务局（有限公司）应建设自主服务产品，其中政府可以部分购买其全区域人群健康数据库运维服务，该局开发的独立知识产权产品可以通过市场运作获取利润。
（3）社会捐赠：鉴于该局很多项目都是公益开展，可接受企业即社会捐赠，也可获得企业购买服务的费用。
3、试点深化与拓展
可在陆家嘴街道实践的基础上，不断深化陆家嘴健康社区建设的试点工作，并选择其他街镇拓展试点。
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